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Formulaire d’adhésion |
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(à recopier ou à imprimer) ASSOCIATION LOUIS
LAVELLE Association loi
1901 NOM ___________________ PRENOM ___________________ PROFESSION OU
ACTIVITE ________________________________ ADRESSE ______________________________________________ __________________________________________________________ CODE POSTAL
_______________ VILLE _______________________ [] Je désire
devenir membre de l'Association Louis Lavelle et joins à ce bulletin
d'adhésion ma cotisation annuelle. Cotisation
normale...... 25 € Cotisation étudiant.....10 € [] Je désire être
membre bienfaiteur et verse la somme de ___
€ Ci-joint mon
règlement à l'ordre de : Association Louis Lavelle par : [] Chèque
bancaire [] Chèque postal [] Mandat-lettre Adresser le tout
sous enveloppe affranchie à : Association Louis
Lavelle 17, avenue du
Royaume-Uni Vallée des vignes 80090 AMIENS Date
Signature |
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