BULLETIN D’ADHÉSION

ASSOCIATION LOUIS LAVELLE

Association loi 1901

3, allée de la Pléiade, Apt. 110

Résidence Le Clos de l’Oratoire

80000 AMIENS

NOM ___________________ PRENOM ___________________

PROFESSION OU ACTIVITE  ________________________________

ADRESSE ______________________________________________

__________________________________________________________

CODE POSTAL _______________ VILLE _______________________

[] Je désire devenir membre de l'Association Louis Lavelle et joins à ce bulletin d'adhésion ma cotisation annuelle.

Cotisation normale...... 25 € Cotisation étudiant.....10 €

[] Je désire être membre bienfaiteur et verse la somme de ___ €

Ci-joint mon règlement à l'ordre de : Association Louis Lavelle

par : [] Chèque bancaire [] Chèque postal [] Mandat-lettre

Adresser le tout sous enveloppe affranchie à :

Association Louis Lavelle

3, allée de la Pléiade, Apt. 110

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Date Signature